根据江苏省卫计委《江苏省结构化门（急）诊电子病历升级改造技术方案》文件要求对门诊病历系统改造，包括以下内容： 1、对门(急)诊病历、入院通知单、传染病报卡、诊断证明等格式调整 2、门(急)诊电子病历书写要求 (1)门（急）诊电子病历应设有姓名、性别、出生日期、民族、婚姻、职业、药物过敏史、身份证件类型、证件号码号、门诊编号、就诊医院、就诊科室、初诊/复诊/急诊等项目并填写完整；每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日、时、分)。 (2)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系和联系电话。 (3)患者在其他医疗机构所作检查或检验，应注明该医疗机构名称及检查或检验项目、日期和结果。 (4)初步诊断、诊断：如医院使用结构化诊断应填写疾病编码和诊断疾病名称，如使用非结构化诊断，填写在医生诊断描述中，使用“，”分隔。 (5)使用电子签名或打印后手写签名。 (6)法定传染病，应注明疫情报告情况。 (7)开具诊断证明书应记录在病历中。 (8)门诊患者住院须填写住院通知单。 (9)发热患者须填写体温；急危重症患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态；高血压首诊患者或年龄≥35岁患者应记录血压； 3、门(急)诊初诊、复诊病历、急诊留观病历，书写要求如下: 【门诊初诊】 (1)主诉:主要症状(或体征)及持续时间。 (2)病史:现病史要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效)，并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史。 (3)体格检查:一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 (4)辅助检查：重点记录阳性结果或有助于鉴别诊断的阴性结果。 (5)初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可写“XX 症状或体征原因待查”，也可在疑诊病名后面加“?”。 (6)处理措施：属结构化记录，应正确、合理、及时记录进一步检查措施或建议。诊断不明病例须注明相应的检查措施或建议。 ①开具处方时，药品应记录药名、剂量、总量、用法。 ②有特殊操作时应书写操作记录。 ③法定传染病应注明传染病报告情况。 ④需要住院时书写住院通知单。 ⑤开展日间诊疗（手术）等，书写日间诊疗（手术）等记录。 ⑥规范书写诊断证明书。 【门诊复诊】 (1)主诉:可写“XXX疾病复诊”或书写主诉。 (2)现病史:主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史。 (3)体格检查:着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。 (4)需补充的辅助检查项目。 (5)在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。 (6)诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出。 (7)处理措施:要求同初诊。 【急诊初诊和复诊病历】 急诊患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分)，时间按24小时制记录。其余内容同门诊初诊、复诊病历。急危重症患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施。 【急诊观察病历】 对收入急诊观察室的患者，应书写急诊观察病历。 急诊观察病历应包括以下主要内容:体温单、观察病历、观察病程记录、出观察室记录、处方/医嘱单等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。死亡病例要记录死亡日期及时间，死亡诊断等。 4、《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填写。 姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份证号码的人员用特定编码标识。 性别：在相应的性别前打√。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时既填出生日期，又填年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。 工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。 联系电话：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。 人群分类：在相应的人群分类前打√。 病例分类：在相应的类别前打√。 发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。 诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。 死亡日期：病例的死亡时间。 疾病名称：在作出诊断的病名前打√，其中利福平耐药结核病是指检测发现的对利福平耐药的患者，包含利福平单耐药、耐多药和其他利福平耐药等。 其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。其中结核性胸膜炎归入肺结核分类统计，不再报告到“其他法定管理以及重点监测传染病”。 订正病名：订正报告填写订正前的病名。 退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。 报告单位：填写报告传染病的单位。 填卡医生：填卡传染病报告卡的医生姓名。 填卡日期：填写本卡日期。 备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。 注：报告卡带“*”部份为必填项目。 5、几点说明 (1)名称：门（急）诊电子病历 (2)分类：综合性医院和专科医院使用门（急）诊电子病历统一格式。部分以治疗为主的设置专科门（急）诊电子病历。包括：肿瘤放疗和化疗、血液净化、口腔、康复、精神卫生、传染病、妇幼（围产期、计划生育）等。 (3)门诊和急诊，初诊和复诊使用统一格式。 (4)患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻、职业、药物过敏史、身份证件类型、证件号码号、门诊编号、就诊医院、就诊科室、初诊/复诊/急诊等项目应在患者挂号或分诊阶段完成，患者就诊时间应在医生接诊时由信息系统自动生成。如信息有偏差，应授权医生能够在门（急）诊医生工作站修改。 (5)患者需要住院时门（急）诊医生应该填写电子住院通知单。 (6)发现传染病或国家规定必须上报的感染性疾病时，门（急）诊医生应该填写传染病电子报告卡。 (7)患者因病情需要，门（急）诊医生应该填写电子诊断证明书。 (8)门（急）诊电子病历及电子住院通知单、传染病电子报告卡、电子诊断证明书等信息应实现全院共享。 (9)操作记录：有创诊疗操作记录:是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。《江苏省手术分级管理目录》(最新版)所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。 (10)处方：处方书写执行《处方管理办法》规定。 (11)是否留观：如果该医生同时承担观察室诊疗任务，选择“是”则跳出留观病历操作页面；如果该医生不承担观察室诊疗任务，不用关联留观病历。留观室医生能直接查阅门急诊病历。 6、数据上报 数据上报需满足： (1)患者基本信息数据表结构 EMR_PATIENT_BASIC_INFORMATION 说明：“从业分类代码”和“职业分类代码”医院可根据实际情况选择填写，前者与病案首页填写“职业分类代码”一致，后者则是国家最新发布的职业分类代码。 (2)门诊/急诊挂号数据表结构 EMR_REGISTERED_PATIENT_RECORD (3)门诊/急诊就诊记录表结构 EMR_OUTPATIENT_VISIT_RECORD (4)门急诊/观察室有创操作记录表结构 EMR_INVASIVE_OPERATION_RECORD (5)门诊/急诊/住院西药处方表结构（主表） EMR_WM_PRESCRIPTION_RECORD 说明：为了保证数据质量，主表中处方药品总价要求等于从表中处方药品价格之和。上传数据时，上传一条主表记录，同时要上传与主表关联的多条从表记录。 (6)门诊/急诊/住院西药处方表结构（从表） EMR_WESTERN_MEDICINE_RECORD 说明：为了保证数据质量，要求“药品单价（DRUG_P）×开药数量（DRUG_NUMB）＝药品总价（DRUG_AMT）”。 (7)门诊/急诊/住院中药处方表结构（主表） EMR_CM_PRESCRIPTION_RECORD 说明：为了保证数据质量，主表中处方中药总价要求等于从表中处方中药价格之和。 (8)门诊/急诊/住院中药处方表结构（从表）具体数据要求。 EMR_CHINESE_MEDICINE_RECORD 说明：为了保证数据质量，要求“药物单价（DRUG_P）×药物数量（DRUG_NUMB）×处方帖数（DRUG_ODRNO）＝药物总价（DRUG_AMT）”。 (9)数据上传方式 医疗机构数据采集厂商在实时数据视图的基础上，按照《江苏省人口健康信息平台共享数据集（医疗部分）》标准在数据采集程序中配置数据传输流程和定时任务，由数据采集程序根据定 时任务将医院数据同步到前置机。 (10)上传时效要求 按照我省相关业务规范和技术标准，结构化门（急）诊电子病历数据在上传时效上采取实时交换的数据传输方式。 (11)数据删除要求 考虑到医院前置机 MySQL 因数据量增大而导致效率持续走低的情况，由医疗机构数据采集厂商负责定期删除历史数据，保证数据库的高效率运行。 |
